แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลนาวง
 
ข้อมูลผู้สูงอายุ
       ด้วยข้าพเจ้า นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ ชื่อ-สกุล **
**เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี**สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ ** ตำบลนาวง อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง
รหัสไปรษณีย์ 92210 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ - - - - **
 
สถานภาพ
โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ) **
รายได้ต่อเดือน บาท **อาชีพ **
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ**
ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้พิการ ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)**
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ
ชื่อบัญชี ธนาคาร สาขา เลขที่บัญชี
พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)**
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานราชการที่มีภาพถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน**:
สำเนาทะเบียนบ้าน **:
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร**:
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
        ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
      ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
รหัสส่งข้อมูล :