แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
เขียนที่ ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลนาวง
 
ข้อมูลผู้ป่วยเอดส์
       คำนำหน้านาม เด็กหญิง เด็กชาย นาย นาง นางสาว อื่นๆ ระบุ ชื่อ-สกุล **
เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี** สัญชาติ **
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ ** หมู่ที่ **ตำบลนาวง อำเภอห้วยยอด จังหวัดตรัง
รหัสไปรษณีย์ 92210 โทรศัพท์ **
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน - - - - **
สถานภาพ**
โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ (ระบุ)
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ **โทรศัพท์ **
ข้อมูลทั่วไป: : สถานภาพการได้รับสวัสดิการภาครัฐ **
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาใหม่เมื่อ
ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้พิการ อื่น ๆ (ระบุ)
มีอาชีพ (ระบุ) รายได้ต่อเดือน (ระบุ)บาท
มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ (ระบุ)
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังผู้ป่วยเอดส์ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ จากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
ชื่อบัญชี ธนาคาร .สาขา เลขที่บัญชี
พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ ประสงค์ขอรับผ่านบัญชีธนาคาร)
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน** :
สำเนาทะเบียนบ้าน** :
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร** :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
        ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ
      ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ
หมายเหตุ ทำเครื่องหมาย หน้าข้อความที่ต้องการเลือก
รหัสส่งข้อมูล :